Por Dr Sarah J. Buckley MD
Publicado previamente en Mothering, N.º 133, Nov-Dec 2005, como “The Hidden Risks of Epidurals”
Una nueva versión ampliada y actualizada de este artículo, que pone al día toda la información, figura en el libro de Sarah Gentle Birth, Gentle Mothering: A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Celestial Arts, US 2009). Más información: www.sarahjbuckley.com
Sarah J. Buckley es médico de familia, escritora y madre de cuatro hijos.
El primer uso de la epidural del que se tiene noticia fue en 1885, cuando un neurólogo de Nueva York, J. Leonard Corning, inyectó cocaína en la espalda de un paciente que sufría de “debilidad espinal e incontinencia seminal”. (1) Más de un siglo después, la epidural se ha convertido en el método analgésico –o de alivio del dolor– más popular en las salas de parto. En 2004, casi dos tercios de las parturientas informaron de que se les había administrado la epidural, incluido un 59% de las mujeres que habían tenido un parto vaginal.(2) En Canadá, alrededor de la mitad de las mujeres que habían dado a luz vaginalmente habían usado una epidural,(3) y en el Reino Unido, un 21 por ciento de mujeres habían recibido una epidural antes del expulsivo.(4)
La epidural consiste en inyectar una sustancia anestésica local (derivada de la cocaína) dentro del espacio epidural –el espacio que queda alrededor (epi) de la duramadre (dural) que protege la médula espinal. Una epidural convencional bloquea tanto los nervios sensores como motores que salen de la médula espinal, proporcionando un alivio del dolor muy eficaz, pero a la vez hace que la persona que recibe esta analgesia no pueda mover la parte inferior de su cuerpo. En los últimos 5 o 10 años, se han desarrollado epidurales con concentraciones más bajas de anestésicos locales, y con combinaciones de anestésicos locales y opiáceos que anulan el dolor (sustancias similares a la morfina y la meperidina para reducir el bloqueo motor, y producir la llamada “walking” epidural.
La analgesia espinal (o “bloqueo espinal”) también se ha usado cada vez más en el parto para reducir el bloqueo motol. En este tipo de analgesia los medicamentos se inyectan a través de la dura madre, en el espacio intratecal, y produce una analgesia de corta duración. Para prolongar el alivio del dolor durante el parto, se está administrando de forma combinada la epidural junto con el bloqueo espinal, como “epidural-espinal combinada” (EEC).
Todos estos tipos de analgesia ofrecen a la parturienta la forma más eficaz de alivio del dolor disponible hasta la fecha, y las mujeres que las han usado califican su satisfacción con el alivio del dolor como muy alta. No obstante, satisfacción con el alivio del dolor no es lo mismo que satisfacción global con el parto,(5) y las epidurales se asocian con importantes disrupciones del proceso de dar a luz. Estas disrupciones pueden interferir con el disfrute y satisfacción de la experiencia del parto, y también puede comprometer la seguridad del parto para la madre y para el bebé.
La epidural y las hormonas del parto
La epidural interfiere de forma significativa con algunas de las principales hormonas que intervienen en el parto y el nacimiento, lo que podría explicar su efecto negativo en el proceso de parto. (6) Como señala la Organización Mundial de la Salud, “la analgesia epidural es uno de los ejemplos más llamativos de medicalización del parto normal, transformando un acontecimiento fisiológico en un procedimiento médico.”(7)
La oxitocina, por ejemplo, conocida como “la hormona del amor” también es un uterotónico, es decir, una sustancia que provoca las contracciones uterinas del parto. La epidural reduce la producción de oxitocina de la madre,(8) o interrumpe su normal aumento durante el parto.(9) el efecto de la analgesia espinal en la producción de oxitocina es aún más marcado.(10) La epidural también elimina el pico de oxitocina materna que ocurre en el nacimiento (11) –el más alto en toda la vida de una madre– que cataliza las poderosas contracciones finales del parto y ayuda a la madre y al bebé a enamorarse inmediatamente. Otra importante hormona uterotónica, la prostaglandina F2 Alfa, también se reduce en las mujeres que usan una epidural.(12)
La beta-endorfina es la hormona del estrés que se produce en un parto natural para ayudar a superar el dolor a la mujer. La beta-endorfina también se asocia con el estado alterado de la conciencia que es normal durante un parto. Estar “en otro planeta”, como dicen algunas mujeres, ayuda a la futura madre a trabajar instintivamente con su cuerpo y con su bebé, a menudo usando movimientos y sonidos. La epidural reduce la producción de beta-endorfinas en la parturienta.(13, 14) Quizás el uso extendido de la epidural refleja nuestra dificultad para apoyar a la mujer en este estado alterado de conciencia, y nuestra preferencia cultural por que la mujer esté tranquila y conforme.
La adrenalina y noradrenalina (epinefrina y norepinefrina, conocidas con la denominación colectiva de catecolaminas o CAs) también se segregan en situraciones estresantes, y sus niveles aumentan de forma natural durante un parto no medicalizado.(15) Al final de un parto no perturbado, el aumento natural de estas hormonas le da a la madre la energía para empujar a su bebé hacia el exterior, y le hace sentirse expectante y totalmente alerta ante el primer encuentro con su bebé. Esto se conoce como reflejo de eyección maternofetal.(16)
No obstante, el parto se inhibe si los niveles de catecolaminas son muy altos, cosa que puede suceder cuando la mujer se siente enfadada o insegura, o tiene frío o miedo. (17) Esto tiene un sentido evolutivo: si la madre se siente en peligro, sus hormonas van a ralentizar o interrumpir el parto para que tenga tiempo de escapar y encontrar un lugar seguro para dar a luz.
La epidural reduce la producción de catecolaminas, lo que puede ser útil si el parto se ha inhibido por un alto nivel de estas hormonas. No obstante, la reducción de las catecolaminas al final del parto puede contribuir a la dificultad que las mujeres que paren con epidural pueden experimentar para empujar al bebé; como consecuencia, puede aumentar el riesgo de parto instrumental (forceps y ventosa) que acompaña al uso de la epidural (ver abajo).
Efectos en el proceso del parto
La epidural hace más lento el parto, posiblemente debido a sus efectos sobre la producción de oxitocina, aunque también hay evidencia en estudios con animales de que los anestésicos locales usados en la epidural pueden inhibir las contracciones afectando directamente la musculatura uterina.(18)
Por término medio, la primera fase del parto es 26 minutos más larga en mujeres que usan la epidural, y la segunda (el expulsivo) es 15 minutos más larga.(19) la pérdida del pico final de oxitocina probablemente también contribuye a duplicar el riesgo de parto instrumental –forceps o ventosa– en mujeres que usan epidural,(20) aunque también pueden estar implicados otros mecanismos.
Por ejemplo, la epidural también adormece los músculos del suelo pélvico, que son importantes para guiar la cabeza del bebé hasta la posición idónea para nacer. Cuando se administra una epidural, el bebé tiene cuatro veces más posibilidades de permanecer en presentación posterior (es decir, con la cara hacia la barriga de la madre, en lugar de con la cara hacia la espalda de la madre que es la posición óptima y más habitual) en las fases finales del parto –en un estudio, un 13% frente a un 3% en las mujeres que no llevaban epidural.(21) La presentación posterior reduce las posibilidades de parto vaginal espontáneo. En un estudio, sólo un 26% de las madres primerizas y un 57% de las que ya tenían hijos tuvieron un parto vaginal espontáneo con un bebé que venía en presentación posterior. El resto, tuvieron un parto instrumental (forceps o ventosa) o una cesárea.(22)
Los anestesistas tienen la esperanza de que una baja dosis o una analgesia epidural- espinal combinada podrá reducir las posibilidades de parto instrumental, pero hasta ahora los resultados parecen modestos. En un estudio, el Conventional Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET), un 36% de mujeres con epidural convencional tuvieron partos instrumentales, frente al 29% de mujeres con epidural de baja dosis y el 28% de las que usaban epidural-espinal combinada.(23)
Para el bebé, el parto instrumental puede aumentar los riesgos a corto plazo de sufrir hematomas, desplazamiento de los huesos craneales, y cefalohematoma (una acumulación de sangre bajo el cuero cabelludo).(24) El riesgo de hemorragia intracraneal (sangrado en el cerebro), según un estudio, aumentaba cuatro veces en los bebés nacidos con fórceps frente a los nacidos en un parto espontáneo,(25) aunque dos estudios mostraron que no habría diferencias detectables en el desarrollo de los bebés nacidos con fórceps a la edad de cinco años.(26, 27) Otro estudio mostró que cuando las mujeres con epidural tenían además un parto instrumental con fórceps, la fuerza usada por el médico para extraer al bebé era casi el doble de la necesaria sin epidural.(28)
La epidural, además, aumenta la necesidad de oxitocina sintética para acelerar el parto, probablemente debido al efecto negativo sobre la propia producción de oxitocina de la mujer. Las mujeres que dan a luz con epidural tienen casi tres veces más posibilidades de que se les administre oxitocina sintética. Tanto la epidural como la oxitocina pueden causar alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal (FCF), lo cual indica distrés fetal y aumenta de forma notable el riesgo de parto instrumental (forceps, ventosa o cesárea). En un estudio australiano, casi la mitad de las madres primerizas a las que se les administró epidural y oxitocina tuvieron un parto instrumental.(30)
El impacto de la epidural en el riesgo de cesáreas es un tema polémico; diferentes estudios recientes afirman que no aumenta el riesgo (31) mientras que otros señalan un aumento del riesgo del 50%.(32) Probablemente, el riesgo de cesárea es mayor para las mujeres que tienen una epidural con su primer hijo.(33)
Conviene destacar que los estudios que solían llegar a estas conclusiones son sobre todo pruebas controladas aleatorias (RCT) donde las mujeres que están de acuerdo en participar se asignan aleatoriamente para recibir analgesia epidural o no. La analgesia epidural suele conllevar la administración de opiáceos como la meperidina (petidina). Muchos de estos estudios resultan defectuosos porque se produce un gran trasvase de un grupo al otro: muchas mujeres que estaban asignadas al grupo sin epidural, al final la recibieron, y viceversa. Además, hay que observar que no hay un verdadero grupo de control, es decir, mujeres que no usaran ninguna forma de analgesia. Estos estudios no nos pueden decir nada sobre el impacto de la epidural comparado con el parto sin medicamentos analgésicos.
Técnicas de la epidural y efectos secundarios
Las drogas usadas en la analgesia epidural para el parto son tan fuertes como para entumecer y hasta paralizar la parte inferior del cuerpo de la madre. No es sorprendente que pueda producir efectos secundarios significativos tanto en la madre como en el bebé. Estos efectos pueden ir desde una molestia menor hasta suponer una amenaza para la vida, y dependen en cierta medida de la droga específica que se haya usado.
Muchos de los efectos secundarios que aquí se mencionan no mejoran con dosis bajas o con la “walking epidural”, porque las mujeres que utilizan estas técnicas reciben de todas formas una dosis sustancial total de anestésicos locales, sobre todo con el método de perfusión continua o de dosis autoadministradas por la propia usuaria.(34) La adición de opiáceos en la epidural o epidural-espinal combinada pueden crear más riesgos para la madre, como prurito (picor) y depresión respiratoria (ver más abajo).
Efectos secundarios para la madre
El efecto secundario más común de la epidural es la bajada de la presión sanguínea. Este efecto es casi universal, y generalmente se previene administrando fluidos por vía intravenosa antes de poner la epidural. Pero aun con esta prevención, los episodios de caída significativa de la presión sanguínea (hipotensión) se producen al menos en la mitad de mujeres que dan a luz con epidural (35, 36), especialmente en los minutos siguientes a la administración de bolos o dosis de analgésicos. La hipotensión puede causar complicaciones que van desde la sensación de mareo hasta el paro cardíaco,(37) y también puede afectar a la llegada de sangre al bebé (ver más abajo). La hipotensión puede ser tratada con más fluidos intravenosos, y, si es severa, con inyecciones de epinefrina (adrenalina).
Otros efectos comunes de la epidural son: incapacidad de orinar y necesidad de colocar una sonda urinaria, en casi dos tercios de las mujeres;(38) picor (prurito), en casi dos tercios de las mujeres a las que se le administran drogas opiáceas via epidural;(39, 40) temblores, escalofríos, en una de cada tres mujeres;(41) sedación en alrededor de una de cada cinco mujeres;(42) náuseas y vómitos en una de cada 20 mujeres.(43)
La epidural también puede provocar una subida de la temperatura de la mujer durante el parto; la fiebre de más de 38º C durante el parto es cinco veces más probable en las mujeres que usan la epidural;(44) este aumento en la temperatura es más común en mujeres que han tenido su primer bebé, y más marcado con la exposición prolongada a la epidural.(45) Por ejemplo, en un estudio, un 7% de madres primerizas que estaban dando a luz con epidural tuvieron fiebre al cabo de 6 horas, y el porcentaje fue aumentando al 36% al cabo de 18 horas.(46) La fiebre materna puede tener un efecto significativo en el bebé (ver más abajo).
Las sustancias opiáceas, sobre todo cuando se administran en forma de analgesia espinal, pueden provocarle a la madre dificultades respiratorias inesperadas, que pueden aparecer incluso horas después del nacimiento y llegar hasta el paro respiratorio. Un autor comenta: “La depresión respiratoria sigue siendo una de las complicaciones más temidas y menos predecibles de… los opiáceos intratecales espinales”.(47)
Muchos estudios observacionales han hallado una asociación entre el uso de la epidural y la hemorragia después del parto.(48-53) Por ejemplo, un amplio estudio llevado a cabo en Gran Bretaña constató que las mujeres tenían dos veces más posibilidades de sufrir una hemorragia postparto si habían usado la epidural.(54) Esto puede estar relacionado con el aumento de los partos instrumentales y el trauma perineal, que causan sangrado, o pueden reflejar algún tipo de alteración hormonal como las mencionadas más arriba.
Una epidural proporciona un alivio inadecuado del dolor en un 10-15% de las mujeres, (55) y el catéter epidural tiene que colocarse de nuevo en aproximadamente un 5%.(56) Para alrededor del 1% de las mujeres, la aguja epidural llega a pinchar la duramadre; esto suele causar un fuerte dolor de cabeza que puede durar hasta seis semanas, pero que puede ser tratado con una inyección en el espacio epidural.(57, 58)
Es raro que lleguen a producirse efectos más graves. Si la epidural se inyecta accidentalmente en el torrente sanguíneo, los anestésicos pueden causar efectos tóxicos, como dificultades en el habla, somnolencia, y, en altas dosis, convulsiones. Esto puede ocurrir en una de cada 2.800 inserciones de epidural.(59) En total, las reacciones que supongan una amenaza para la vida ocurren en alrededor de una de cada 4.000 mujeres. (60-63) La muerte asociada con una epidural obstétrica es muy rara,(64) pero puede ocurrir como consecuencia de un paro cardíaco o respiratorio, y por un absceso epidural que evolucione días o semanas más tarde.
Por último, otras complicaciones como debilidad y entumecimiento, se producen en 4-18% de cada 10.000 mujeres, y la mayoría se resuelven espontáneamente dentro de los tres meses después del parto.(65-69) Los problemas a largo plazo o permanentes pueden deberse a: daño a un nervio durante la colocación de la epidural; absceso o hematoma que comprime la médula espinal; y reacciones tóxicas en el recubrimiento de la médula espinal, que puede provocar paraplejia.(70)
Efectos secundarios en el bebé
Algunos de los efectos secundarios en el bebé más significativos y mejor documentados derivan de los efectos en la madre. Entre otros, los efectos en su orquestación hormonal, presión sanguínea, y regulación de la temperatura. Asimismo, las sustancia de la epidural pueden provocar directamente efectos tóxicos en el feto y el recién nacido, que puede recibir niveles de estas sustancias incluyo mayores que los que recibe la madre.(71)
Cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
Por ejemplo, la epidural puede causar cambios en la FCF que indican que el bebé no está recibiendo suficiente oxígeno. Es bien conocido que este efecto ocurre poco después de administrar una epidural (generalmente dentro de los primeros 30 minutos), puede durar unos 20 minutos, y es especialmente probable con el uso de opiáceos administrados por vía epidural y espinal. La mayoría de estos cambios en la FCF se resuelven espontáneamente con un cambio de posición, o, en unas pocas ocasiones, puede ser necesario un tratamiento farmacológico.(72) Si los cambios en la FCF son más importantes, y se está produciento sufrimiento fetal, puede que sea precisa una cesárea de urgencia.
Nótese también que el uso de sustancias opiáceas para la analgesia en el parto también puede ocasionar anormalidades en la FCF. Esto hace que los efectos reales de la epidural sobre la FCF sea difícil de cuantificar, ya que, en casi todos los ensayos aleatorizados, la epidural se compara con la mepiridina u otras drogas opiáceas.
Un investigador observa que la posición supina (tumbada sobre la espalda) puede contribuir de manera significativa a la hipotensión y las alteraciones de la FCF cuando se usa la epidural. (73) Otro halló que la posición supina, unida a la epidural, estaba asociada con una reducción significativa en el aporte de oxígeno al cerebro del bebé (oxigenación cerebral fetal).(74)
Efectos derivados de la fiebre materna
El bebé también puede verse afectado por el aumento de la temperatura materna derivado del uso de la epidural. En un amplio estudio con madres primíparas, los bebés nacidos de madres con fiebre, un 97% de las cuales habían recibido la epidural, tenían más posibilidades de nacer con menos vigor (bajas puntuaciones en el test de Apgar); mal tono; necesitar resucitación (11,5% frente a un 3%); y sufrir convulsiones en el período neonatal, comparado con bebés cuyas madres no habían tenido fiebre durante el parto.(75) Una investigación ha observado un riesgo multiplicado por diez de encefalopatía (signos de daño cerebral) en bebés nacidos de madres con fiebre.(76)
La fiebre materna durante el parto puede causar problemas directos al recién nacido. Dado que la fiebre puede ser un signo de infección, casi siempre se evalúa la posibilidad de sepsis (infección) neonatal de los bebés nacidos de madres con fiebre. Evaluar la posible sepsis implica una separación prolongada de la madre, la administración de cuidados y pruebas invasivas especiales, y probablemente la administración de antibióticos hasta que los resultados de las pruebas estén disponibles. En un estudio con madres primíparas, un 34% de los bebés nacidos con epidural fueron evaluados por posible sepsis, frente al 9,8% de los bebés nacidos sin epidural.(77)
Medicamentos y toxicidad
Todos los medicamentos que recibe la madre durante el parto pasan a través de la placenta y llegan al bebé, que es más vulnerable a los efectos tóxicos. Los efectos máximos se producen generalmente al nacer y en las horas inmediatamente siguientes, cuando los niveles de estas sustancias son más altos.
Hay pocos estudios sobre el estado al nacer de los bebés nacidos con epidural, y casi todos comparan bebés nacidos con epidural y bebés nacidos tras estar expuestos a medicamentos opiáceos, que se sabe bien que causan letargo y dificultades respiratorias. Estos estudios muestran pocas diferencias entre bebés con epidural y sin epidural (generalmente, en este caso se trata de bebés expuestos a opiáceos), en términos de puntuación en el test de Apgar y pH del cordón umbilical, dos factores que reflejan el estado del bebé al nacer.(78) No obstante, un amplio estudio llevado a cabo en Suecia mostró que el uso de epidural se asociaba de forma significativa con una baja puntuación en el test de Apgar al nacer.(79)
También hay informes sobre los efectos tóxicos de la epidural sobre el recién nacido, especialmente de los opiáceos administrados por vía epidural.(80) La toxicidad de los opiáceos parece más probable si se utilizan dosis altas, por ejemplo cuando la madre puede autoadministrarse dosis extra, aunque también parece que hay grandes diferencias en la tolerancia individual de cada recién nacido.(81)
También es importante observar que la capacidad de un recién nacido para procesar y excretar medicamentos es mucho menor que la de un adulto. Por ejemplo, la vida media (el tiempo necesario para reducir a la mitad los niveles de una sustancia en la sangre) de la bupivacaína (un anestésico) es de 8,1 horas en el recién nacido, comparado con 2,7 horas en la madre.(82) Además, los niveles de los anestésicos en la sangre puede que no reflejen bien el efecto tóxico en el bebé, ya que la sustancia puede desaparecer de la sangre y depositarse en órganos como el cerebro o el hígado,(83) de donde desaparecen más lentamente.(84)
Un estudio reciente encontró tasa más altas de ictericia neonatal en los bebés expuestos a la epidural, lo que puede estar relacionado con el aumento de partos instrumentales o el incremento del uso de oxitocina sintética.(85)
Efectos neuroconductuales
Los efectos de las sustancias químicas administradas con la epidural sobre el neurocomportamiento (el comportamiento que refleja el estado del cerebro) son polémicos. Algunos estudios antiguos comparaban bebés expuestos a la epidural con bebés cuyas madres no habían recibido ningún medicamento habían observado efectos neuroconductuales significativos, mientras que los resultados de otras pruebas controladas aleatorias (RCT –randomized controlled trials) que, como observamos anteriormente, comparan bebés expuestos a epidural y expuestos a opiáceos, no han señalado diferencias. No obstante, estos estudios más antiguos también usaban la escala neonatal de Brazelton, diseñada por pediatras, más completa (y más difícil de aplicar), mientras que los estudios más recientes utilizan tests menos complejos, especialmente la valoración de la capacidad neurológica y adaptativa del recién nacido (NACS – Neurologic and Adaptive Capacity Score-, o prueba de Amiel-Tison, diseñada por anestesiólogos), que agrega todos los datos, y ha sido muy criticada como insensible y poco fiable.(86-88)
Por ejemplo, los tres estudios que comparan bebés expuestos a epidural y bebés no medicados, usando la escala de Brazelton, observaron diferencias significativas entre los grupos.(89)
Anne Murray et al. compararon 15 bebés no medicados y 40 bebés expuestos a epidural y encontraron que los bebés con epidural seguían teniendo una puntuación baja en la escala de Brazelton a los 5 días. Los 20 bebés cuyas madres habían recibido oxitocina sintética junto con la epidural tenían una puntuación aún más baja según la escala de Brazelton, lo que puede explicarse porque en este grupo se daban más casos de bebés con ictericia. Al mes de vida, las madres que habían recibido epidural encontraban a sus bebés “menos adaptables, más intensos y más pesados”. Estas diferencias no podían explicarse por partos más difíciles o separaciones de la madre y el bebé relacionadas con el uso de la epidural.(90)
Carol Sepkoski et al. compararon 20 bebés con epidural y 20 no medicados, y observaron que los primeros mostraban menos capacidad de estar alerta y menos capacidad de orientación durante el primer mes de vida. Las madres con epidural estuvieron menos tiempo junto a sus hijos en el hospital, y esto en proporción con la dosis total de bupivacaína administrada.(91)
Deborah Rosenblatt estudió bebés nacidos con epidural, siguiendo la escala de Brazelton, hasta las 6 semanas de vida, y encontró el máximo grado de depresión según esta escala en el primer día de vida. Aunque luego había cierta recuperación, a los 3 días de vida los bebés nacidos con epidural aún lloraban más fácilmente y más a menudo; algunos aspectos de este problema (“control del estado”) permanecían durante las 6 primeras semanas de vida.(92)
Aunque estos estudios se referían a la epidural convencional, la dosis total de bupivacaína administrada a las madres –en estos estudios, ello significa dosis de 61,6 mg (93) 112,7 mg (94) y 119,8 mg (95) respectivamente– es perfectamente comparable con estudios recientes referidos a bajas dosis –por ejemplo, 67,5 mg (96) 91,1 mg (97) y 101,1 mg (98).
Estos estudios neuroconductuales ponen de manifiesto el posible impacto de la epidural en el recién nacido y en la evolución de la relación entre la madre y el recién nacido. En sus conclusiones, los investigadores expresan su preocupación sobre “la importancia del primer contacto con un bebé desorganizado en la modulación de las expectativas maternas y los estilos interactivos”.(99)
Estudios con animales
Los estudios con animales sugieren que la alteración de las hormonas maternas causada por la epidural, según se ha descrito más arriba, también puede contribuir a las dificultades de relación madre-bebé. Unos investigadores administraron la epidural a ovejas durante el parto, y observaron que estas ovejas tenían dificultades para vincularse a sus corderos recién nacidos, sobre todo las que tenían su primera cría y que recibían la epidural en fases iniciales del parto.(100)
No hay estudios a largo plazo sobre los efectos de la epidural sobre las personas que han nacido expuestas a ella. No obstante, los estudios sobre algunos de los animales más cercanos a nosostros nos dan motivos de preocupación. Golub administró epidural con bupivacaína a monas rhesus embarazadas a término, y realizó un seguimiento de las crías expuestas a ella hasta la edad de 12 meses (el equivalente a 4 años en seres humanos). Observó que los hitos del desarrollo de estos monos eran anormales: entre las 6-8 semanas, mostraban un retraso en el inicio de la manipulación, y a los 10 meses el aumento en los “comportamientos de alteración motriz” que ocurren normalmente se prolongaban.(101) El estudio concluye que “estos efectos pueden ocurrir como resultado de los efectos sobre los procesos de un cerebro vulnerable durante un período sensitivo, por la interferencia de agentes endógenos (internos) en la programación del desarrollo normal del cerebro, o por una alteración de las experiencias tempranas.”(102)
Lactancia
Como ocurre con el neurocomportamiento, los efectos sobre la lactancia han sido poco estudiados, y las pruebas controladas aleatorias que comparan la exposición a epidural y a sustancias opiáceas son especialmente engañosas, ya que los opiáceos tienen un conocido efecto negativo sobre el inicio temprano y el éxito en la lactancia.(103-107)
La epidural puede afectar a la experiencia y el éxito en la lactancia debido a diferentes mecanismos. En primer lugar, el bebé expuesto a la epidural puede tener dificultades neuroconductuales causadas por la exposición a los medicamentos. Esta exposición puede ser máxima en las horas siguientes al nacimiento, horas cruciales para el establecimiento de la lactancia. La investigación más reciente señala algo obvio: cuanto mejor es la evaluación neuroconductual del recién nacido, mejor es su evaluación en el comportamiento relativo a la lactancia.(108)
En otro estudio, la habilidad del bebé para la lactancia, medida según el Infant Breastfeeding Assessment Tool (IBFAT), era mayor en bebés no medicados, menor para bebés expuestos a epidural u opiáceos, y la menor de todas en los bebés expuestos a ambos. Los bebés con una puntuación más baja fueron destetados antes, aunque, en conjunto, un número similar mantenían la lactancia materna a las 6 semanas.(109) En otro estudio, los bebés expuestos a analgesia epidural y espinal tenían más posibilidades de perder peso en el hospital, lo que puede reflejar poca eficacia al alimentarse.(110) Otro estudio ha sugerido que el comportamiento del recién nacido en la lactancia y el NACS puede ser normal si se administra una dosis ultra baja de epidural, aunque en este mismo estudio los bebés con niveles de medicamentos más altos tenían peor evaluación del neurocomportamiento (NACS) a las dos horas.(111)
En segundo lugar, la epidural puede afectar a la madre, dificultando la lactancia. Es probable que esto ocurra si ha tenido un parto muy largo, instrumentado (con fórceps o ventosa), o ha sido separada de su bebé, todo lo cual es más probable como consecuencia del uso de la epidural. También puede contribuir la alteración hormonal debida a la epidural, ya que la oxitocina es una hormona fundamental para la lactancia.
Un estudio observó que los bebés nacidos con epidural tenían menos posibilidades de tener lactancia materna exclusiva al ser dados del alta en el hospital. El riesgo era más alto en caso de que el bebé no hubiera sido amamantado durante la primera hora de vida.(112) Un estudio finlandés registra que un 67% de mujeres que habían dado a luz con epidural daban lactancia mixta o únicamente lactancia artificial en las 12 primeras semanas, comparadas con un 29% de madres que habían dado a luz sin epidural. También había más madres con epidural que declaraban “no tener suficiente leche”.(113)
Dos grupos de investigadores suecos han analizado el sutil pero complejo comportamiento durante la lactancia y antes de la lactancia de los bebés que no han estado expuestos a ninguna sustancia durante el nacimiento. Un grupo ha documentado que, cuando se coloca al bebé piel con piel sobre el cuerpo de la madre, un recién nacido puede arrastrarse, encontrar el pezón y empezar a mamar por sí mismo.(114) Los recién nacidos afectados por opiáceos durante el parto o separados de su madre momentos después de nacer pierden esta capacidad en gran medida. El otro equipo sueco halló que los recién nacidos expuestos a algún tipo de analgesia mostraban un comportamiento de búsqueda desorganizado –lamer y masajear el pezón, chuparse las manos– comparados con los bebés nacidos sin medicación.(115)
Satisfacción con el parto
Los proveedores de salud han asumido al idea de que el control del dolor es la principal preocupación de las mujeres que dan a luz, y que el alivio efectivo del dolor garantiza una experiencia positiva del parto. En realidad, hay evidencias de que puede ser cierto justo lo contrario. Muchos estudios han mostrado que las mujeres que no usan medicación durante el parto son las más satisfechas con su experiencia, en el momento (116) y también a las 6 semanas,(117) y al año del parto.(118) En un estudio realizado en el Reino Unido, con 1.000 mujeres, aquellas que habían usado epidural referían los mayores niveles de alivio del dolor pero también los más bajos de satisfacción con el parto, probablemente a causa del alto grado de intervención.
Por último, merece la pena señalar que las preferencias de los profesionales pueden dictar, en gran medida, la aplicaciuón de epidural y de otros procedimientos a la mujer que da a luz. Un estudio halló que las mujeres que estaban bajo el cuidado de médicos de familia con un bajo porcentaje de uso de epidural tenían menos posibilidades de recibir monitorización u oxitocina sintética, dar a luz por cesárea, o tener al bebé en la unidad de cuidados intensivos neonatales.(119)
Conclusión
La epidural tiene posibles beneficios pero también riesgos significativos para la madre y para el bebé. Los riesgos están bien documentados en la literatura médica, pero puede que no se informe de ellos a la mujer que da a luz. Se aconseja a las mujeres que desean evitar el uso de la epidural que elijan profesionales y modelos de atención que promuevan, apoyen y comprendan los principios y la práctica del parto natural y no perturbado.
——————-
© Sarah J. Buckley 2005. Este artículo no puede ser traducido, reproducido ni publicado sin el permiso expreso de la autora. http://www.sarahjbuckley.com
Este artículo puede ser copiado y distribuido para uso personal o por profesionales del nacimiento, siempre que se cite correctamente la fuente y se conserve íntegramente toda la información. Si desea solicitar permiso para traducir, publicar en prensa u on-line, por favor, póngase en contacto con Sarah a través de su web http://www.sarahjbuckley.com
——————-
Traducido por E.García-Peña para Crianza Natural, con el permiso expreso de la autora.
© De la traducción Crianza Natural S.L. www.crianzanatural.com. Si desea reproducir el artículo traducido, solicite permiso previamente.
——————-
NOTAS
1. G. R. Hamilton and T. F. Baskett, “In the Arms of Morpheus: The Development of Morphine for Postoperative Pain Relief,” Can J Anaesth 47, no. 4 (2000): 367–74.
2. E. Declercq et al., Listening to Mothers: Report of the First U.S. National Survey of Women’s Childbearing Experiences (New York: Maternity Center Association, October 2002): pg 1.
3. Canadian Institute for Health Information, Giving Birth in Canada (Ontario: CIHA, 2004): pg 7.
4. National Health Service, NHS Maternity Statistics, England: 2002–03 (Crown Copyright, 2004): pg 6 .
5. E. D. Hodnett, “Pain and Women’s Satisfaction with the Experience of Childbirth: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol 186, Supplement 5: Nature (2002): S160–S172.
6. S. J. Buckley, “Ecstatic Birth: Nature’s Hormonal Blueprint for Labor,” Mothering no. 111 (March–April 2002): http://www.mothering.com/articles/pregnancy_birth/birth_preparation/ecstatic.html
7. World Health Organization, Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group (Geneva: World Health Organization, 1996): 16.
8. V. A. Rahm et al., “Plasma Oxytocin Levels in Women During Labor With or Without Epidural Analgesia: A Prospective Study,” Acta Obstet Gynecol Scand 80, no. 11 (2002): 1033–1039.
9. R. M. Stocche et al., “Effects of Intrathecal Sufentanil on Plasma Oxytocin and Cortisol Concentrations in Women During the First Stage of Labor,” Reg Anesth Pain Med 26, no. 6 (2001): 545–550.
10. Ibid.
11. C. F. Goodfellow et al., “Oxytocin Deficiency at Delivery with Epidural Analgesia,” Br J Obstet Gynaecol 90, no. 3 (1983): 214–219.
12. O. Behrens et al., “Effects of Lumbar Epidural Analgesia on Prostaglandin F2 Alpha Release and Oxytocin Secretion During Labor,” Prostaglandins 45, no. 3 (1993): 285–296.
13. R. Jouppila et al., “Maternal and Umbilical Venous Plasma Immunoreactive Beta-Endorphin Levels During Labor With and Without Epidural Analgesia,” Am J Obstet Gynecol 147, no. 7 (1983): 799–802.
14. T. J. Scull et al., “Epidural Analgesia in Early Labour Blocks the Stress Response but Uterine Contractions Remain Unchanged,” Can J Anaesth 45, no. 7 (1998): 626–630.
15. A. Costa et al., “Adrenocorticotropic Hormone and Catecholamines in Maternal, Umbilical and Neonatal Plasma in Relation to Vaginal Delivery,” J Endocrinol Invest 11, no. 10 (1988): 703–709.
16. M. Odent, “The Fetus Ejection Reflex,” in The Nature of Birth and Breastfeeding (Sydney: Ace Graphics, 1992): 29–43.
17. R. P. Lederman et al., “Anxiety and Epinephrine in Multiparous Women in Labor: Relationship to Duration of Labor and Fetal Heart Rate Pattern,” Am J Obstet Gynecol 153, no. 8 (1985): 870–877.
18. G. Arici et al., “The Effects of Bupivacaine, Ropivacaine and Mepivacaine on the Contractility of Rat Myometrium,” Int J Obstet Anesth 13, no. 2 (2004): 95–98.
19. B. L. Leighton and S. H. Halpern, “The Effects of Epidural Analgesia on Labor, Maternal, and Neonatal Outcomes: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol 186, Supplement 5: Nature (2002): S69–S77.
20. Ibid.
21. E. Lieberman et al., “Changes in Fetal Position During Labor and their Association with Epidural Analgesia,” Obstet Gynecol 105, no. 5 (2005): 974–982.
22. S. E. Ponkey et al., “Persistent Fetal Occiput Posterior Position: Obstetric Outcomes”, Obstet Gynecol 101, no. 5, pt. 1 (2003): 915–920.
23. COMET Study Group UK, “Effect of Low-Dose Mobile versus Traditional Epidural Techniques on Mode of Delivery: A Randomised Controlled Trial,” Lancet 358, no. 9275 (2001): 19–23.
24. J. H. Johnson et al., “Immediate Maternal and Neonatal Effects of Forceps and Vacuum-Assisted Deliveries,” Obstet Gynecol 103, no. 3 (2004): 513–518.
25. B. S. Jhawar et al., “Risk Factors for Intracranial Hemorrhage Among Full-Term Infants: A Case-Control Study,” Neurosurgery 52, no. 3 (2003): 581–590 (discussion, 588–590).
26. W. G. McBride et al., “Method of Delivery and Developmental Outcome at Five Years of Age,” Med J Aust 1, no. 8 (1979): 301–304.
27. B. D. Wesley et al., “The Effect of Forceps Delivery on Cognitive Development,” Am J Obstet Gynecol 169, no. 5 (1993): 1091–1095.
28. S. H. Poggi et al., “Effect of Epidural Anaesthesia on Clinician-Applied Force During Vaginal Delivery,” Am J Obstet Gynecol 191, no. 3 (2004): 903–906.
29. See Note 19.
30. C. L. Roberts et al., “Rates for Obstetric Intervention Among Private and Public Patients in Australia: Population Based Descriptive Study,” Br Med J 321, no. 7254 (2000): 137–141.
31. See Note 19.
32. E. Lieberman and C. O’Donoghue, “Unintended Effects of Epidural Analgesia During Labor: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol 186, Supplement 5: Nature (2002): S31–S68.
33. J. A. Thorp et al., “The Effect of Continuous Epidural Analgesia on Cesarean Section for Dystocia in Nulliparous Women,” Am J Obstet Gynecol 161, no. 3 (1989): 670–675.
34. See Note 23.
35. L. M. Goetzl, “Obstetric Analgesia and Anesthesia,” ACOG Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists no. 36, Obstet Gynecol 100, no. 1 (July 2002): 177–191.
36. L. J. Mayberry et al., “Epidural Analgesia Side Effects, Co-Interventions, and Care of Women During Childbirth: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol 186, Supplement 5: Nature (2002): S81–S93.
37. D. B. Scott and B. M. Hibbard, “Serious Non-Fatal Complications Associated with Extradural Block in Obstetric Practice,” Br J Anaesth 64, no. 5 (1990): 537–541.
38. See Note 36.
39. See Note 35.
40. See Note 36.
41. D. Buggy and J. Gardiner, “The Space Blanket and Shivering During Extradural Analgesia in Labour,” Acta Anaesthesiol Scand 39, no. 4 (1995): 551–553.
42. See Note 36.
43. Ibid.
44. See Note 19.
45. See Note 32.
46. E. Lieberman et al., “Epidural Analgesia, Intrapartum Fever, and Neonatal Sepsis Evaluation,” Pediatrics 99, no. 3 (1997): 415–419.
47. P. DeBalli and T. W. Breen, “Intrathecal Opioids for Combined Spinal-Epidural Analgesia During Labour,” CNS Drugs 17, no. 12 (2003): 889–904 (892–893).
48. N. S. Saunders et al., “Neonatal and Maternal Morbidity in Relation to the Length of the Second Stage of Labour,” Br J Obstet Gynaecol 99, no. 5 (1992): 381–385.
49. L. St. George and A. J. Crandon, “Immediate Postpartum Complications,” Aust NZ J Obstet Gynaecol 30, no. 1 (1990): 52–56.
50. E. F. Magann et al., “Postpartum Hemorrhage after Vaginal Birth: An Analysis of Risk Factors,” South Med J 98, no. 4 (2005): 419–422.
51. T. M. Eggebo and L. K. Gjessing, [“Hemorrhage After Vaginal Delivery”], Tidsskr Nor Laegeforen 120, no. 24 (2000): 2860–2863.
52. B. Ploeckinger et al., “Epidural Anaesthesia in Labour: Influence on Surgical Delivery Rates, Intrapartum Fever and Blood Loss,” Gynecol Obstet Invest 39, no. 1 (1995): 24–27.
53. L. Gilbert et al., “Postpartum Haemorrhage: A Continuing Problem,” Br J Obstet Gynaecol 94, no. 1 (1987): 67–71.
54. See Note 48.
55. See Note 35.
56. M. J. Paech et al., “Complications of Obstetric Epidural Analgesia and Anaesthesia: A Prospective Analysis of 10,995 Cases,” Int J Obstet Anesth 7, no. 1 (1998): 5–11.
57. P. C. Stride and G. M. Cooper, “Dural Taps Revisited: A 20-Year Survey from Birmingham Maternity Hospital,” Anaesthesia 48, no. 3 (1993): 247–255.
58. S. N. Costigan and J. S. Sprigge, “Dural Puncture: The Patients’ Perspective. A Patient Survey of Cases at a DGH Maternity Unit 1983–1993,” Acta Anaesthesiol Scand 40, no. 6 (1996): 710–714.
59. See Note 56.
60. See Note 37.
61. See Note 56.
62. D. B. Scott and M. E. Tunstall, “Serious Complications Associated with Epidural/Spinal Blockade in Obstetrics: A Two-Year Prospective Study,” Int J Obstet Anesth 4, no. 3 (1995): 133–139.
63. J. S. Crawford, “Some Maternal Complications of Epidural Analgesia for Labour,” Anaesthesia 40, no. 12 (1985): 1219–1225.
64. F. Reynolds, “Epidural Analgesia in Obstetrics,” Br Med J 299, no. 6702 (1989): 751–752.
65. See Note 37.
66. See Note 62.
67. See Note 63.
68. See Note 64.
69. MIDIRS and The NHS Centre for Reviews and Dissemination, “Epidural Pain Relief During Labour,” in Informed Choice for Professionals (Bristol: MIDIRS, 1999): pg 5.
70. See Note 37.
71. R. Fernando et al., “Neonatal Welfare and Placental Transfer of Fentanyl and Bupivacaine During Ambulatory Combined Spinal Epidural Analgesia for Labour,” Anaesthesia 52, no. 6 (1997): 517–524.
72. J. Littleford, “Effects on the Fetus and Newborn of Maternal Analgesia and Anesthesia: A Review,” Can J Anaesth 51, no. 6 (2004): 586–609.
73. G. Capogna, “Effect of Epidural Analgesia on the Fetal Heart Rate,” Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 98, no. 2 (2001): 160–164.
74. C. J. Aldrich et al., “The Effect of Maternal Posture on Fetal Cerebral Oxygenation During Labour,” Br J Obstet Gynaecol 102, no. 1 (1995): 14–19.
75. E. Lieberman et al., “Intrapartum Maternal Fever and Neonatal Outcome,” Pediatrics 105, no. 1, pt. 1 (2000): 8–13.
76. L. Impey et al., “Fever in Labour and Neonatal Encephalopathy: A Prospective Cohort Study,” Br J Obstet Gynaecol 108, no. 6 (2001): 594–597.
77. See Note 75.
78. See Note 32.
79. K. Thorngren-Jerneck and A. Herbst, “Low 5-Minute Apgar Score: A Population-Based Register Study of 1 Million Term Births,” Obstet Gynecol 98, no. 1 (2001): 65–70.
80. M. Kumar and B. Paes, “Epidural Opioid Analgesia and Neonatal Respiratory Depression, J Perinatol 23, no. 5 (2003): 425–427.
81. Ibid.
82. T. Hale, Medications and Mother’s Milk (Amarillo, TX: Pharmasoft, 1997): {pg.#s?}. p 76.
83. See Note 71.
84. T. Hale, “The Effects on Breastfeeding Women of Anaesthetic Medications Used During Labour,” The Passage to Motherhood Conference, Brisbane, Australia (1998).
85. See Note 32.
86. W. Camann and T. B. Brazelton, “Use and Abuse of Neonatal Neurobehavioral Testing,” Anesthesiology 92, no. 1 (2000): 3–5.
87. R. Gaiser, “Neonatal Effects of Labor Analgesia,” Int Anesthesiol Clin 40, no. 4 (2002): 49–65.
88. S. H. Halpern et al., “The Neurologic and Adaptive Capacity Score is Not a Reliable Method of Newborn Evaluation,” Anesthesiology 94, no. 6 (2001): 958–962.
89. See Note 32.
90. A. D. Murray et al., “Effects of Epidural Anesthesia on Newborns and their Mothers,” Child Dev 52, no. 1 (1981): 71–82.
91. C. M. Sepkoski et al., “The Effects of Maternal Epidural Anesthesia on Neonatal Behavior During the First Month,” Dev Med Child Neurol 34, no. 12 (1992): 1072–1080.
92. D. B. Rosenblatt et al., “The Influence of Maternal Analgesia on Neonatal Behaviour: II. Epidural Bupivacaine,” Br J Obstet Gynaecol 88, no. 4 (1981): 407–413.
93. See Note 90.
94. See Note 91.
95. See Note 92.
96. See Note 71.
97. J. R. Loftus et al., “Placental Transfer and Neonatal Effects of Epidural Sufentanil and Fentanyl Administered with Bupivacaine During Labor,” Anesthesiology 83, no. 3 (1995): 300–308.
98. See Note 23.
99. See Note 90: 71.
100. D. Krehbiel et al., “Peridural Anesthesia Disturbs Maternal Behavior in Primiparous and Multiparous Parturient Ewes,” Physiol Behav 40, no. 4 (1987): 463–472.
101. M. S. Golub and S. L. Germann, “Perinatal Bupivacaine and Infant Behavior in Rhesus Monkeys,” Neurotoxicol Teratol 20, no. 1 (1998): 29–41.
102. M. S. Golub, “Labor Analgesia and Infant Brain Development,” Pharmacol Biochem Behav 55, no. 4 (1996): 619–628 (619).
103. L. Righard and M. O. Alade, “Effect of Delivery Room Routines on Success of First Breast-Feed,” Lancet 336, no. 8723 (1990): 1105–1107.
104. M. K. Matthews, “The Relationship Between Maternal Labour Analgesia and Delay in the Initiation of Breastfeeding in Healthy Neonates in the Early Neonatal Period,” Midwifery 5, no. 1 (1989): 3–10.
105. A. B. Ransjo-Arvidson et al., “Maternal Analgesia During Labor Disturbs Newborn Behavior: Effects on Breastfeeding, Temperature, and Crying,” Birth 28, no. 1 (2001): 5–12.
106. E. Nissen et al., “Effects of Maternal Pethidine on Infants’ Developing Breast Feeding Behaviour,” Acta Paediatr 84, no. 2 (1995): 140–145.
107. L. Rajan, “The Impact of Obstetric Procedures and Analgesia/Anaesthesia During Labour and Delivery on Breast Feeding,” Midwifery 10, no. 2 (1994): 87–103.
108. S. Radzyminski, “Neurobehavioral Functioning and Breastfeeding Behavior in the Newborn,” J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 34, no. 3 (2005): 335–341.
109. J. Riordan et al., “The Effect of Labor Pain Relief Medication on Neonatal Suckling and Breastfeeding Duration,” J Hum Lact 16, no. 1 (2000): 7–12.
110. K. G. Dewey et al., “Risk Factors for Suboptimal Infant Breastfeeding Behavior, Delayed Onset of Lactation, and Excess Neonatal Weight Loss,” Pediatrics 112, no. 3, pt. 1 (2003): 607–619.
111. S. Radzyminski, “The Effect of Ultra Low Dose Epidural Analgesia on Newborn Breastfeeding Behaviors,” J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 32, no. 3 (2003): 322–331.
112. D. J. Baumgarder et al., “Effect of Labor Epidural Anesthesia on Breast-Feeding of Healthy Full-Term Newborns Delivered Vaginally,” J Am Board Fam Pract 16, no. 1 (2003): 7–13.
113. P. Volmanen et al., “Breast-Feeding Problems After Epidural Analgesia for Labour: A Retrospective Cohort Study of Pain, Obstetrical Procedures and Breast-Feeding Practices,” Int J Obstet Anesth 13, no. 1 (2004): 25–29.
114. See Note 103.
115. See Note 105.
116. S. Kannan et al., “Maternal Satisfaction and Pain Control in Women Electing Natural Childbirth,” Reg Anesth Pain Med 26, no. 5 (2001): 468–472.
117. J. M. Green et al., “Expectations, Experiences, and Psychological Outcomes of Childbirth: A Prospective Study of 825 Women,” Birth 17, no. 1 (1990): 15–24.
118. B. M. Morgan et al., “Analgesia and Satisfaction in Childbirth (The Queen Charlotte’s 1000 Mother Survey),” Lancet 2, no. 8302 (1982): 808–810.
119. M. C. Klein et al., “Epidural Analgesia Use as a Marker for Physician Approach to Birth: Implications for Maternal and Newborn Outcomes,” Birth 28, no. 4 (2001): 243–248.
TorturesQuatreCamins2004 